常见妇科病（炎症肿瘤等）临床表现及诊治

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◆更年期综合征◆

   一般发生于45—55岁之间，部分妇女在更年期间可出现一系列性激素减少所致的症状，包括植物神经功能失调的症候，被称为更年期综合征。
    临床表现：更年期综合征的持续时间长短不定，一般约2—5年左右，其症状可归纳为特殊的与非特殊的两类。
    1）特殊的：与内分泌变化有关，用性激素治疗可以改善。
    ①早期症状：
    a、潮热、出汗，为血管舒缩功能不稳定的表现。潮热从胸前开始，涌向头部，面部发红，然后出汗。持续时间短者数秒，长则数分钟，轻者每日数次，重者十余次或更多。
    b、情绪不稳定，易激动、吵架、好哭，自己不能控制。
    ②晚期症状：
    a、外阴与阴道萎缩，阴道干燥疼痛，外阴瘙痒。
    b、尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿频急或尿失禁，尿道口易产生红色肉阜。膀胱也因粘膜变薄而有反复发作的膀胱炎。
    c、子宫萎缩，盆底松弛，出现子宫脱垂、阴道壁膨出。
    d、皮肤干燥，弹性减弱，有时有瘙痒。
    e、心血管系统，更年期血脂和脂蛋白变化的特点是胆固醇、甘油三脂和致动脉粥样硬化脂蛋白升高，抗动脉硬化脂蛋白降低，可能与冠心病的发生有关，但除了激素因素外，还有其他因素。
    f、骨骼，雌激素水平下降，可导致骨质疏松，机制尚未阐明，可能与多种因素有关。在绝经初期（3年内），给予雌激素，可降低骨质疏松的发生率并减缓其发展，一旦已发生骨质疏松，再用雌激素则不能使其恢复原状。
    g、乳房萎缩、变软、下垂。
   
    2）非特殊的：属于心理或精神方面的症状，性激素治疗不一定有效。如倦怠、精力不不集中、头晕头痛、抑郁、失眠、性欲改变等，这些症状与本人的环境和个性也有一定关系。

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◆经前期综合症◆

    有关经前期综合征（PMS）症状多达150余种，但每一病人并不都具备所有症状，各人有各自的突出症状，严重程度亦因人因时而异，并非固定不变，但症状的出现与消退同月经的关系则基本固定，为本病特点。
    典型症状常在经前1周开始，逐渐加重，至月经前最后2～3天最为严重，经后突然消失。有些病人症状消退时间较长，渐渐减轻，一直延续到月经开始后的3～4天才完全消失。另有一种不常见的类型，即双相型，有两个不相联结的严重症状阶段，一在排卵期前后，然后经一段无症状期，于月经前1周再出现典型症状，以往称之为经间期紧张，由于其临床症状及发病机理与本病一致，实际为PMS的特殊类型。
    1）精神症状：包括情绪、认识及行为方面的改变。最初感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡。
    2）液体潴留症状: ①手足、眼睑水肿：较常见，有少数病人体重显著增加，平时合身的衣服变得紧窄不适。②经前头痛：为较常见主诉，多为双侧性，但亦可为单侧头痛，疼痛部位不固定，一般位于颞部或枕部，伴有恶心呕吐，经前几天即可出现，出现经血时达高峰。③乳房胀痛：经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感，以乳房外侧边缘及乳头部位为重。严重者疼痛可放射至腋窝及肩部，可影响睡眠。
    3）其他症状：①食欲改变：食欲增加，多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好，有的则厌恶某些特定食物或厌食。②自律神经系统功能症状：出现由于血管舒缩运动不稳定的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸。③油性皮肤、痤疮、性欲改变。

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女性生殖道在胚胎期发育过程中，其各部位均可受到某些来自外源性或内源性因素的干扰、导致畸形；由于发生原因和部位等多因素的关系，目前有多种分类方式，但以发育过程中的部位发育异常分类为主，其特点是常合并泌尿系统畸形。

◆处女膜闭锁◆

    处女膜孔的形状、大小和膜的厚薄，因人而异。一般处女膜孔位于中央，呈半月形，偶有出现中隔，将处女膜孔分割为左右两半，称中隔处女膜或双孔处女膜。也有膜呈筛状，覆盖于阴道口，称筛状处女膜。如处女膜褶发育过度，呈无孔处女膜，即为处女膜闭锁，是女性生殖器官发育异常中较常见的。

    处女膜发生闭锁的原因是因生殖道上皮增生的下界即处女膜褶发育旺盛，使阴道口不能与外有前庭贯通而呈闭锁状态。于处女膜膨隆处穿刺，若抽凝的褐色或黑红脂血液便可确诊。

    临床表现多表现为：青春期女子月经不来潮，并有周期性下腹痛，下腹正中可触及包块，阴道积血过多时压迫尿道直肠。会阴检查可见膨胀而鼓起的处女膜，呈紫蓝色。

    如在月经来潮后发现症状，应行急诊手术治疗，放出经血。治疗不宜过晚，以免造成宫腔积血，甚至输卵积血。在局麻下将处女膜作“X”形切开，放出经血，剪除多余粘膜，使处女膜呈圆环状，慎勿损伤尿道口。潴留之经血要尽量排出并保持切口通畅，以免引起继发感染。术中不作双合诊，以免增加感染机会及使经血倒流或输卵管血肿破裂。

    术后应用抗生素，保持外阴清洁，进流质饮食3－5天，减少大便次数，以防止污染伤口。

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◆阴道发育异常的主要类型◆

    阴道发育异常是胚胎发育过程中出现停滞，造成阴道发育不正常的现象。人体在胚胎发育过程中，副中肾管组织形成女性生殖器，副中肾管的尾段形成阴道上部，副中肾管的最尾端与尿生殖窦相接连，迅速增生，形成阴道下部。阴道发育异常主要有：

    1）先天性无阴道：在人体胚胎发育过程中，无论男性或女性，都有中肾管和中肾旁两对纵形管道。中肾旁管的头段纵列部分衍化为输卵管；中段的横列部分衍化为子宫底和体部；尾段的纵列部分衍化为子宫颈及阴道上段。两侧合并的中肾旁管的最尾端在尿生殖窦背面相伸展接触，于胚胎第3个月时突起成中肾旁结节，两侧中肾旁结节相连通形成阴道下段. 天性无阴道系阴道上段发育异常，即双侧中肾旁管会合后未向尾端伸展所致。其发病率约为1／5000。尿道与直肠间无空隙，两者之间仅有些疏松组织，有些患者于阴道口处仅有一浅的凹陷，系泌尿生殖窦所演变的部分阴道，多数无子宫，或只有始基子宫，偶尔亦有子宫或残角子宫，而卵巢一般发育正常，第二性征良。

    2）阴道闭锁：阴道闭锁系胚胎发育期间双侧中肾旁管会合后的尾端与尿生殖窦相接处发育停滞未贯通所致。根据闭锁程度可分为两型。一种是完全阴道闭锁，阴道管腔完全闭锁，子宫及卵巢发育不良，无生殖功能，须作阴道再造术。另一种是部分阴道闭锁，系双侧中肾旁管最下端会合后未贯通，仅阴道下段闭锁，上段为正常阴道，子宫、卵巢发育良好，功能正常。一般在月经初潮后出现周期性腹痛，肛诊可触及因积血所形成的包块。治疗亦宜行部分阴道再造术。

    3）阴道狭窄：阴道狭窄分为先天性阴道狭窄和后天性阴道狭窄两种。先天性阴道狭窄系两中肾旁管会合后最下端仅部分贯通所致。后天性阴道狭窄多发生于严重创伤之后，如骨盆骨折所臻的复合性损伤、产伤、肿瘤切除后的放疗性损伤、阴道手术后增生瘢痕挛缩等。阴道狭窄者，经血可流出，但阴道壁僵硬，放置窥阴器和性交困难。可根据不同病情予以治疗。

    4）阴道横膈：阴道横膈多位于阴道上段。因胚胎时两侧副中肾管会合后的最尾端与尿生殖窦相接部未贯通，或仅部分贯通所致，它的位置较阴道闭锁或狭窄者为高。完全性横膈少见，多数是在横脂中央或侧方有一小孔，经血自小孔排出。位置较高者不易被发现，位置较低者因性交障碍而被发现，常较早就医。

    5）阴道纵脂：因双侧副中肾管会合后，其中脂未消失所致，可分为完全纵膈和不完全纵膈两种。完全纵膈常合并双宫颈、双子宫，这时一般不须特殊处理。如阴道纵膈影响妊娠或分娩者，宜在未孕时将纵脂切除。

    6）阴道肛门及前庭肛门：由于尿直肠膈发育受阻，当直肠和尿生殖窦发育过程中，尿直肠脂被过度牵拉变薄，破裂而致异位开口：这类畸形在相当于正常肛门处有一稍凹陷的痕迹，而直肠开口于阴道，称为阴道肛门，直肠开口前庭称为前庭肛门。

    7）阴道内尿道口：指尿道开口于阴道前壁。

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◆子宫发育异常的几种类型◆   

    先天性子宫发育异常是生殖器官畸形中最常见的一种，主要是因为两侧副中肾管在演化过程中，受到某种因素的影响和干扰，可在演化的不同阶段停止发育而形成各种发育异常的子宫。
　　
    1、先天性无子宫及子宫发育不全：后者指子宫发育停留在胎儿期至青春期前之不同幼稚阶段。
　
    1）先天性无子宫：两侧副中肾管向中线横行伸延而会合，如未到中线前即停止发育，则无子宫形成。先天性无子宫常合并先天性无阴道，但可有正常的输卵管与卵巢。肛诊时在相当于子宫颈、子宫体部位，触不到子宫而只扪到腹膜褶。　　
    2）始基子宫：如两侧副中肾管向中线横行延伸会合后不久即停止发育，则这种子宫很小，多无宫腔或虽有宫腔而无内膜生长，因此亦无月经来潮。　　

    3）幼稚子宫：妊娠晚期或胎儿出生后到青春期以前的任何时期，子宫停止发育，可出现各种不同程度的子宫发育不全。这类子宫的宫颈相对较长，多呈锥形，外口小；子宫体比正常小，常呈极度前屈或后屈。前屈者往往子宫前壁发育不全，后屈者则往往子宫后壁发育不全。幼稚子宫可造成痛经、月经过少、闭经或不孕。　　

    2、两侧副中肾管会合受阻：这种类型最为常见，亦具有重要的临床意义。由于其会合受阻的时期及程度不同，可有如下表现：　　

    1）单角子宫：一侧副中肾管发育完好，形成一发育较好的单角子宫伴有一发育正常输卵管。对侧副中肾管发育完全停止。单角子宫的功能可能正常。如妊娠，则妊娠及分娩经过可正常，但亦可能引起流产或难产。　　

    2）残角子宫：一侧副中肾管发育正常，另一侧在发育过程中发生停滞等异常情况，而形成不同程度的残角子宫，多数仅通过纤维条束与对侧的单角子宫联接。由于内膜多半无功能，常无症状出现。如有功能，则在青春期后出现周期性下腹疼痛等经血潴留症状。有些与对侧子宫有一狭窄腔道相通，这种情况下可发生残角子宫妊娠，其症状一如输卵管间质部妊娠，常在妊娠3～4个月破裂，发生严重内出血。　
　
    3）盲角子宫：两侧副中肾管发育均较好，但一侧子宫角未与阴道沟通，形成盲角子宫。青春期后月经来潮，有周期性下腹痛，且日渐严重，长期不被发现。经血潴留，可造成子宫积血、输卵管积血，甚至经血可经输卵管伞端开口流入腹腔。可在下腹部触及日益增大的肿块。有的盲角子宫本身具有发育不完全的阴道，但不与正常阴道相通，形成阴道积血后可误诊为阴道囊肿。处理办法：通过矫形手术将盲角子宫与对侧子宫腔或阴道腔沟通。

    4）双子宫及重复子宫（对称型）：这两种畸形极相似。前者系由于副中肾管发育后完全没有会合，各具一套输卵管、子宫、宫颈及阴道，这种情况比较少见。后者亦称双角双颈型双子宫，系副中肾管完全会合，但中隔完全未吸收。两者区别仅在于，前者两子宫间之间隙较后者宽大。双子宫可有或可无阴道纵隔。　　

    5）双角子宫：两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中隔已吸收，故有一个宫颈及一个阴道；但相当于子宫底部会合不全，导致子宫两侧各有一角突出，称双角子宫。如此类畸形程度更轻，表现宫底向内凹陷，根据不同程度，形成所谓马鞍形子宫、心形子宫、弓形子宫，如妊娠可引起流产或胎位异常。　　
    6）纵隔子宫：两侧副中肾管会合后，纵隔未被吸收，将宫体分为两半，但子宫外形完全正常。有时纵隔不完全，导致两个分开的子宫—宫颈间有小通道，故称相通子宫。常伴有阴道纵隔，通道常位于子宫峡部。有时一侧阴道部分闭锁，潴留的经血可通过峡部通道向对侧通畅阴道缓慢流出，因而病人可因经常有陈旧性血性分泌物自阴道流出而就诊。　
　
    7）马鞍形子宫：宫底凹陷，程度可不同。　　

    3、副中肾管会合后管道未贯通：副中肾管会合后形成子宫的部分，其一部或全部未贯通而形成实质性子宫，亦无内膜，这种子宫除较小外，外观似正常子宫，但无月经。　　
    4、先天性子宫异位：子宫或双子宫之一可象卵巢，输卵管一样，移位于腹股沟疝内。子宫亦可停留在胚胎时期的较高位置而不降入盆腔。子宫脱垂偶可见于出生后各时期，常与脊椎裂并存，多合并有盆底肌肉发育不良。　　

    5、医源性先天性子宫异常：先天性子宫异常可发生于某些副中肾管发育异常，伴已烯雌酚综合征病人。在宫内发育阶段受过已烯雌酚影响，导致发生已烯雌酚综合征或有阴道上皮改变的病人中，82%子宫输卵管造影有异常发现。这些异常包括子宫发育不全或子宫增大，T形或弓形子宫，宫腔内出现纤维肌性缩窄带或子宫角，子宫任何部位发生缩窄或子宫下段相对宽阔，宫腔边缘不整齐或息肉状病变，宫腔粘连等。

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◆阴道损伤的表现及治疗◆

    临床常见的阴道损伤主要有性交损伤、药物损伤、卫生栓损伤、阴道水蛭咬伤以下四种，现分述如下：

    1）性交损伤：一般均为暴力性交或奸污所致。

    导致性交损伤的诱因有：妊娠期阴道充血，产后或绝经后阴道萎缩，阴道手术疤痕，阴道畸形或狭窄，性交时位置不当以及男方酒后同房等。损伤部位一般多位于后穹窿。因右侧穹窿较宽敞，男方龟头多活动于该侧，故右侧裂伤多于左侧。损伤可为单一或多发性，多环绕宫颈呈“一”字形横裂或新月形裂口。阴道组织血供丰富，性交引起撕裂后立即出现阴道流血，有时甚至可因流血过多而致休克。严重撕裂还可导致腹膜破裂，以致引起气腹而出现腹胀痛症状。

    患者就诊时常隐瞒性生活史，故凡有阴道出血者应警惕有性交损伤的可能。首先用窥阴器扩开阴道，检查出血部位及裂伤范围，注意有无穿破腹膜、直肠或膀胱。在紧急情况下，可暂用纱布压迫止血，然后在作好充分准备下，经阴道用肠线缝合止血，但应注意避免缝线穿透直肠粘膜。

    2）药物损伤：局部用药治疗阴道炎时，可因剂量过大、用法不当或误用腐蚀性药物而造成阴道损伤。

    如冲洗阴道时采用的高锰酸钾溶液浓度过高或有颗粒未溶化时，可因形成的氢氧化钾腐蚀阴道粘膜引起阴道溃疡和出血。近年来各地采用洗必泰治疗阴道炎症引起的阴道广泛溃疡亦屡有所见。我们还曾遇到一例阴道内放入砷剂、升汞坠胎的未婚妇女，阴道穹窿部及宫颈出现多个溃疡和中量阴道流血，患者最后因药物中毒死于肾功能衰竭。

    药物性损伤表现为用药后阴道分泌物增多，呈脓血性，甚至有鲜血流出，伴阴道、外阴灼热疼痛感，检查可见阴道广泛充血，并有散在溃疡。高锰酸钾烧灼所致溃疡表面有黑色糊状物（二氧化锰）覆盖。药物损伤后如不及时治疗，阴道粘膜坏死、剥脱，最后可引起阴道粘连和狭窄。

    凡用药物治疗阴道炎症时，应遵医嘱，切勿乱投药石。忌用任何腐蚀性药物纳入阴道内引产。放入药物后如出现任何不适应立即取出，并用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗干净。局部可涂擦紫草油，或用紫草油纱布覆盖以促进溃疡愈合和防止继发粘连，一般每日更换纱布一次，直至创面痊愈为止。如因药物经过粘膜吸收引起全身中毒反应者，应测定肝、肾功能，有肾功能衰竭时尽早给予肾透析治疗。

    3）卫生栓（tampon）损伤：近十余年来国外妇女在经期使用卫生栓者日益普遍，国内亦正开始使用中。但卫生栓导致的阴道溃疡陆续有所报道。

    据认为导致溃疡的原因可能为：①卫生栓放置位置不当引起的压迫坏死；②使用者对栓中除臭剂有特异性反应；③栓中所含高吸附纤维素能改变阴道粘膜上皮结构，破坏细胞间桥，致使细胞间的间隙扩大和形成微溃疡；如非月经期仍继续使用以吸附白带或因服避孕药所引起的突破性出血时，则微溃疡可发展为肉眼可见的阴道溃疡。最近国外使用的一种新型带送栓器的卫生栓，甚至在放入时即可直接导致阴道粘膜线形撕裂伤；虽然栓放入后可暂时压迫止血，但将造成裂口延期不愈。当栓取出后反将出现血性白带。检查时可见阴道上段粘膜有界限明显的红色颗粒状斑块区。一般在停止使用卫生栓数月后损伤能自愈。

    4）阴道水蛭咬伤：见于3～14岁幼女，多在5～9月炎热季节发病。

    发病前一小时有接触河湖水史。其主要症状为阴道出血和发热，失血多者可出现休克。出血可能与水蛭咬伤后分泌的一种水蛭素的抗凝作用有关。治疗采用10％高渗盐水500～1000ml冲洗阴道，一般可迅速止血。

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◆生殖器官瘘◆

    生殖器官瘘是生殖道与邻近器官之间形成的异常通道，在此主要讨论尿瘘和粪瘘。

    一、尿瘘

    尿瘘是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，表现为漏尿。常见的有膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘（统称尿瘘）。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。尿瘘的主要症状是漏尿及漏尿后的并发症。

    1、漏尿：尿液不时地由阴道内流出。尿道阴道瘘或尿道部分缺损，位于尿道内口以下者，尿道内括约肌未受损伤，排尿功能尚可得到一定的控制，漏尿现象尚不严重。

    膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘，瘘孔位于尿道内口及/或以上者，如瘘孔较大，尿液全部由阴道内漏出，而患者完全不能排尿。若瘘孔较小，而瘘孔周围有肉芽形成瓣状，患者往往能控制一部分尿液，而当膀胱过度充盈时，始有溢尿现象。

    高位膀胱阴道瘘或膀胱宫颈（或子宫）瘘，平卧时漏尿，而站立时可暂无漏尿。输尿管阴道瘘漏尿的特点是患者有漏尿，但同时能自行排尿，系因一侧输尿管被损伤，尿液流入阴道，另一侧正常输尿管将尿液输入膀胱而经尿道排出。但如系双侧性输尿管损伤的输尿管阴道瘘，则完全失去膀胱定期排尿的功能，而只表现为阴道漏尿。

    一侧输尿管腹腔瘘，在未与阴道相通前，表现为发热、腹胀、腹水等。患者可自行排尿。当瘘与阴道相通，则阴道漏尿，发热，腹水随之消失。

    膀胱结核或阴道结核所形成的尿瘘，则无难产史或手术损伤史。膀胱结核多有长期膀胱感染症状，尿频、尿痛、脓血尿等。阴道结核所致的瘘管可无明显前驱症状。两种情况都可能有其他部位的结核病灶或结核病史。

    膀胱结石所形成尿瘘常有尿痛、排尿困难及血尿病史。检查时甚至可看到露于瘘孔的结石或触及膀胱内结石（经瘘孔或用金属导尿管经尿道插入膀胱触及）。肿瘤所致者多属晚期肿瘤，从病史和体征不难辨认。

    2、感染：外阴部、臀部、大腿内侧皮肤，由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生阴道漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。

    3、闭经：可能由于精神创伤，约10～15%的尿瘘患者可有继发性闭经或月经稀少。

    4、精神痛苦：由于尿液不分昼夜、季节，不断地自阴道内排出，沾湿衣裤、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出参加社会活动，影响学习和生产劳动；加以漏尿者有的并发阴道瘢痕狭窄或部分闭锁，丧失性生活及生育力，影响夫妇感情和家庭关系，凡此种种，均给患者带来极大的精神痛苦，以致精神抑郁，继发性闭经。  

    二、粪瘘

    粪瘘是指生殖器官与肠道之间形成的异常通道。在妇产科临床中最常见的是直肠阴道瘘。滞产形成的粪瘘有时并发尿瘘。此外也可有小肠、结肠阴道瘘。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿、粪不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与别人接近，无法正常生活工作，精神上的负担也很大。加强孕妇保健，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。

    粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同，此外，不少是由于会阴三度裂伤缝合手术失败，或者行会阴切开术缝合时缝线透过肠粘膜所致。小肠、结肠阴道瘘虽较少见，但多由手术损伤或术后粘连所致。  

    临床表现：若瘘孔较大而接近阴道口者，成形或半成形大便皆可经阴道排出，并有不能控制的排气症状，大便稀时上述症状更为严重。若瘘孔小，粪便也较干燥，则可无粪便自阴道排出，只是在便稀时方经阴道溢粪，但排气则不能控制。若粪瘘与尿瘘同时并存，则漏尿中常夹杂粪便或同时排气。阴道及外阴因常受粪便及带有粪便的分泌物刺激而发生慢性外阴皮炎。

    诊断：直肠阴道瘘的症状比较单纯，故诊断较尿瘘容易。大的瘘孔可在阴道窥器暴露下看到或在指诊时触及；瘘孔较小者不易发见，或于阴道后壁仅见到一处鲜红的小肉芽组织，如从此处用子宫探子探查，同时另一手手指伸入肛门，手指与深针相遇则可明确诊断。如疑为小肠或结肠阴道瘘，除结合手术史分析外，可考虑钡灌肛或钡餐透视。

    治疗措施：粪瘘的治疗为手术修补。修补效果比尿瘘佳。其损伤后自愈的机会也比尿瘘多。新鲜创伤（如手术或外伤）应立即进行修补。陈旧性粪瘘，如为部位较高的直肠阴道瘘，则按尿瘘修补的原则方法及手术要求，分离瘘孔的周边组织，使阴道壁与直肠粘膜分离，先缝直肠壁（不透粘膜），后缝合阴道壁。如直肠阴道壁近于肛门，则首先从正中剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠隔，使成会阴三度裂伤，再行修补。

    如粪瘘与尿瘘两者并存，宜同时修补。如粪瘘较大，或瘢痕组织较多，估计手术困难者可先作腹壁结肠造瘘及尿瘘修补，待尿瘘愈合后，间隔4周，再进行粪瘘修补，成功后再使造瘘之结肠复位。此种情况虽较少，在方法、步骤上须结合具体情况慎重考虑。

    粪瘘的预防基本同于尿瘘。此外，应正确助产，避免发生重度会阴裂伤；会阴切开缝合时应注意缝线勿穿透直肠粘膜。注意会阴缝合后常规肛诊，发现直肠粘膜有缝线及时拆除。对于经腹手术，盆底剥离面大，不得不借乙状结肠掩覆者，与盆腹膜缝合时亦应注意勿穿透肠壁。在缝合盆底腹膜时，注意勿暴露粗糙面，以免肠粘连、感染、坏死，形成阴道阴瘘。

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◆子宫脱垂◆

    子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。

    分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。

    产后习惯蹲式劳动（如洗尿布、洗菜等），都可使腹压增加，促使子宫脱垂。未产妇发生子宫脱垂者，多因生殖器官支持组织发育不良所致。

    子宫脱垂的临床表现：子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度：

    Ⅰ度：指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。但因包括范围过大，轻者仅宫颈脱出阴道口外，重者可因宫颈延长，以致延长的宫颈及阴道壁全部脱出阴道口外。
    Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型。
      轻Ⅱ度  子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外。
      重Ⅱ度  宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部均翻脱出阴道口外。
    Ⅲ度：指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁及部分阴道后壁均翻脱出阴道口外。  

    子宫脱垂的发病人群以老年妇女为主，切除子宫也就成了子宫脱垂的经典治疗方法。但目前中青年女性中发病率也有所提高，她们对切除子宫有一种恐惧感，而且从医学上讲，切除子宫并未真正解决脱垂问题，术后10%—45%的女性会出现阴道穹隆膨出等后遗症，严重影响到患者正常生活。

    已发生子宫脱垂的病人宜采用中西医结合，及治疗、营养、休息相结合的综合措施。目前经阴道后路子宫悬吊术、子宫骶骨悬吊术等都能保留子宫。就是说，子宫是花轿，脱垂是因为抬花轿的“杆”松了，现在用人工韧带来加强对子宫的支撑，让其真正复位。子宫悬吊术痛苦小、恢复快，不影响未育女性的生育。

    可根据子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，适时采用手术治疗，但在选择手术术式时应考虑以下情况：1）脱垂的部位及程度；2）子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度；3）肛提肌裂隙的宽度及弹性；4）患者的年龄和身体一般情况。年老体弱者难经受复杂手术；5）是否需要保留生育功能。如已有小孩而在生育期年龄者，应考虑绝育问题；6）是否需要保留性生活功能；7）有无并发张力性尿失禁。

    除了子宫悬吊术外，目前临床常用手术方式还有阴道前后壁修补，会阴修补及部分子宫颈切除术

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◆张力性尿失禁◆

    张力性尿失禁是较常见的妇科疾病，其实际发病率比临床统计者多，影响患者的生活质量。各种原因引起盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低，致使排尿自禁功能障碍。其特点是在正常状态下无遗尿，而在腹压突然增高时则尿液自动流出。引起张力性尿失禁的病因主要有以下几个方面：  

    1．损伤：  

    1）分娩损伤，难产或第二产程延长、产钳操作等，造成盆底损伤。  

    2）阴道、尿道曾施手术，伤及尿道周围组织，缩短尿道生理长度，改变尿道后角。  

    3）其他原因引起会阴及尿道损伤，导致排尿功能疾患。  

    2．功能性疾患：  

    1）先天发育不良，见于幼年及青年。  

    2）多次妊娠致尿道及周围组织薄弱或松弛。  

    3）由于营养状况、疾病所致体质衰弱或由于平时缺乏锻炼致盆底组织薄弱。  

    4）性激素减退，致使盆底组织松弛薄弱。文献报道，女性生殖道、泌尿道、盆底结缔组织中均有大量的雌激素受体，雌激素水平降低将使盆底组织张力下降，尿道收缩力下降，盆腔脏器正常位置发生改变。这是妇女更年期之后随年龄增加发病率增加的主要原因。  

    3．压迫盆腔肿物致腹压增高，膀胱颈位置降低，引发尿失禁。  

    此外，习惯性便秘、下尿路梗阻、慢性呼吸系统疾病、脊髓病变、帕金森病等疾病也可引发不同程度的尿失禁。

    对于张力性尿失禁，可采用体育疗法、雌激素治疗等方法加强盆底肌肉及尿道周围横纹肌的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加，并使膀胱颈上升，增加控制尿液的张力。用于轻度张力性尿失禁或术前应用加强手术疗效。

    手术治疗应通过对不同张力性尿失禁患者的病因、年龄、尿失禁程度和类型综合分析，选择最恰当的手术方式以获得最大程度的功能恢复和尽可能少的并发症。应用现代化技术确定每一患者的特殊性是选择较好术式的关键。目前常用的方法可概括为3类。  

    1）阴道前壁修补术：该手术方式适用于：①张力性尿失禁合并阴道前壁膨出需手术治疗者；②膀胱颈位置正常，尿道长度正常的尿失禁患者；③尿道角工型患者。经此术式治疗后可以达到增加膀胱颈及尿道后壁的作用，从一定程度上使膀胱颈位置抬高，改变尿道与膀胱角度，增强阴道壁的张力，同时延长了尿道过短者的尿道长度，从而达到治疗目的。其治愈率平均为37％一60％。  

    2）膀胱颈悬吊术：该手术方式适用于张力性尿失禁与膀胱嘭出并存的患者，阴道前壁修补术及耻骨后膀胱尿道悬吊术失败的患者也可使用该术式。通过利用下腹部筋膜如腹直肌筋膜、圆韧带或人工合成材料，例如成分为聚丙烯的无张力悬吊带，将膀胱颈悬吊起来，可以提高膀胱颈及尿道的位置，增强膀胱颈的阻力，以增加其控制排尿的作用。有统计表明，其对于真性张力性尿失禁患者的治愈率接近90％，缺点为此种材料价格较昂贵。  

    3）耻骨后膀胱尿道悬吊术：此手术主要包括膀胱尿道悬吊固定术，也称Mar-shall-marchett-krantz (MMK)手术和C00per韧带膀胱悬吊术，也称Bureh手术。近年来Bureh手术被几经改良，使效果更优。该手术方式适用于：①膀胱颈抬高试验阳性者；②造影或超声显示腹压增加时膀胱颈位置低于正常者；③阴道修补失败者；④尿道后角消失的工型患者；⑤需延长尿道者。此类手术的主要目的是恢复膀胱尿道结合部在腹腔中的原有位置，增加膀胱尿道前壁固定支持作用，增加膀胱颈阻力。

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◆子宫内膜异位症的高危因素◆

    在正常情况下，子宫内膜应覆盖在子宫腔内表面。如果子宫内膜异常出现在子宫腔以外的部位生长，称为子宫内膜异位症。

    尽管子宫内膜可以异位生长在身体许多部位，但最常见的还是在卵巢及子宫后边，如子宫骶骨韧带、子宫直肠陷窝处，其中约80％左右异位在卵巢。异位在卵巢的子宫内膜在性激素支配下，每月仍有周期性改变(增生、出血)，但却不能像在子宫腔内那样脱落下来排出体外，而是将暗紫色粘稠状经血潴留在卵巢内，不断增多形成囊肿，囊内液体酷似巧克力样，故又称卵巢巧克力囊肿。

    在子宫直肠陷窝、子宫骶骨韧带、阴道后穹窿等处异位子宫内膜可形成紫蓝色结节病灶，有明显触痛。严重者两侧卵巢均有拳头大小的巧克力囊肿互相粘连对吻在子宫后方，双侧输卵管受牵拉而扭曲阻塞，子宫直肠陷窝呈完全封闭状。子宫内膜异位症可引起逐渐加重的痛经、性交痛、不孕等症状；卵巢巧克力囊肿破裂还可发生急腹症，造成痛苦和不幸。  

    近年来子宫内膜异位症发病率明显增加，多数为30～40岁育龄妇女。发病原因较多，重视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义：

    1）月经初潮早、周期短、经期长、经量多者，或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者。  

    2）月经期间运动量较大，如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血，甚至经血逆流。  

    3）子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术，其它宫腔内操作的手术如人工流产术、输卵管造影术、通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。近年来因人工流产术引发的子宫内膜异位症显著增多，所以应切实避孕，不做或尽量少做人工流产为宜。  

    4）不孕。据统计，在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达30％～40％，其原因与异位症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮≥5年而未怀孕者有易发本症倾向。  

    5）体质因素、免疫原因、家族史等。