德国医保报销法律纠纷案例集锦

dolc

刚到德国的时候，牙医给我做了一个牙桥，我自己没有出一分钱，医疗保险是全额报销的。现在医保报销的项目越来越少。很多看起来合理的费用，医保在审核费用时总是异常吝啬而冷酷。以下搜集了一些医保费用报销的法律纠纷案例，在一些例外条件下，还是有回旋余地。仅供各位参考。



1. 保险公司必须报销救护车的费用，即使没有在急诊室进行治疗
如果有医疗必要，保险公司都会支付前往医院的交通费用。当然急诊医生必须确认这项需求。但是，如果使用了救护车急诊服务，但是最终没有在急诊室进行治疗呢？ Detmold 社会法院认为，这不是最重要的。

案例：患有糖尿病的原告在家里发现自己的血糖水平出现异常。他拨打了 112 的紧急救护。然而，救护车并没有把他送到急救，而是送到了附近的急诊服务处，患者血糖恢复正常，在当天晚上就离开了服务处。保险公司随后拒绝支付其救护车的费用。Detmold 的法官认为这是不对的。(社会法院 Detmold，2019 年 11 月 5 日判决，Az.S 5KR 460/1)

2. 老年合租公寓不用互相照顾

案例：一群患有痴呆症和未患有痴呆症的老年人住在一个​​共用的公寓里。有些人申请了穿脱弹力袜、给药和测量血糖这样的简单医疗护理。但是健康保险公司以外行人也可以帮忙而拒绝了该申请。他们认为合租公寓的其他帮手也应该承担这些任务。但是巴伐利亚州社会法院的看法不同：只要居民之间的协议中没有纳入此类护理服务，健康保险公司就有责任为他们支付费用。 （巴伐利亚州社会法院，2019 年 8 月 20 日判决，Az. L 5 KR 402/19、L 5 KR 403/19、L 5 KR 404/19）

3. 健康保险公司不得不为有逃跑倾向的患者承担GPS设备

案例：一位患有唐氏综合症的年轻人的医生为他的病人申请了一个可固定在手腕上的GPS发射器。这位患者往往会逃离它所在的设施。但是，保险公司拒绝支付该GPS的设备费用，他们要求患者被完全锁定和监控。然而，下萨克森-不来梅州社会法院谴责健康保险基金，认为他们应该承担费用，因为 GPS 发射器使患者能够参与正常生活，而不是将他关起来或完全监控。（Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen，17.09.2019 的判决，Az. L 16 KR 182/18）

4. 健康保险还涵盖美国的新疗法

案例：一个来自不来梅的男孩患有严重的疾病，直到最近才可以治愈。当父母听说在美国进行临床研究时，他们向健康保险公司申请让儿子接受负责的医生的治疗。健康保险公司委托了MDK的专家和其他医疗专业人士，他们都得出结论，除治疗外别无他法。尽管如此，保险公司还是拒绝了治疗申请。在紧急程序中，不来梅社会法院裁定医疗保险基金必须承担费用。最后，法官也判决医疗保险基金最终支付费用，因为所有医生都强调了治疗的必要性。不管是哪个国家以及是否治疗成功都不起作用。 （不来梅社会法院，2018 年 10 月 23 日 Az.S 8 KR 263/1 的判决）

5. 牙齿问题不成为支付专业洗牙费用的理由

案例：一名牙周病患者向其保险公司提交了一份专业洁牙申请。被拒绝后，患者告上了法庭。不过在法庭上这位患者也败诉了。首先，原告就是要洗牙也必须遵循适用的程序，事先与健康保险公司澄清额外费用，其次，保险公司仅承担危及生命或经常致命的疾病的情况下联邦联合委员会没有提供建议的治疗要求。 （斯图加特社会法院，2018 年 5 月 30 日判决，Az.S 28 KR 2889/17）

6.不完整的病假也可能会获得病假津贴

领取病假工资的被保险人必须提供其无工作能力的完整证明。但是黑森州社会法院在两个案件中是例外情况。

两个相似的案例：在病假快要结束时，两名被保险人在病假到期的当天向家庭医生要求当天开始的病假，但两人的病假都被推迟到第二天。保险拒绝进一步支付病假工资。根据地区社会法院的说法，这是错误的。病人不必提前预约医生，也不必去看其他医生。法院称，医生跳日开病假的做法显然是不受欢迎的。 （黑森州法院，2020 年 12 月 22 日的判决，亚利桑那州：L 1 KR 125/20 和 L 1 KR 179/20）

7. 即使在国外旅行也必须继续支付病假工资
现行规定，为了充分证明丧失工作能力，出国旅行期间是无法享受病假津贴的。

案例：卡尔斯鲁厄社会法院，度假旅行不是无法领取病假工资的理由。只要旅行事前已与医生进行了澄清，而且在整个期间都在休病假。如果确保假期也有利于康复，保险公司不能一刀切的拒绝。 （卡尔斯鲁厄社会法院，2018 年 2 月 20 日的判决，S 4 KR 2398/17）

8. 想要健康保险福利就必需使用电子健康卡

案例：多名被保险人反对使用电子健康卡，他们认为有安全漏洞，并担心自己的数据安全。为此他们要纸质信件而不是电子健康卡。联邦社会法院否决了他们的申诉。电子健康卡符合欧洲数据保护条例 (GDPR) 的要求。此外，它还可以防止滥用福利。 （联邦社会法院，2021 年 1 月 20 日的判决，Az. B 1 KR 7/20 和 B 1 KR 15/20）

9. 截瘫者有权使用手推车
案例：一位多年来一直坐在轮椅上的被保险人向其健康保险公司申请了一辆手动自行车(用于轮椅的电动牵引辅助设备)，费用为 8500 欧元。被保险人说，这将使他能够在马路牙子和陡坡上行驶，使用内置曲柄可以助力预防肩部肌肉紧张。此外，他可以在没有外界帮助的情况下自己组装手推车，但是保险公司拒绝了他的申请，却给他提供了一个他并不想要的价值5000欧元的电动轮椅。黑森州社会法院决定，为了让患者能够参与公共生活，医疗保险也必须支付比基本护理更昂贵的资金。做出这一决定的主要原因是被保险人可以单独组装和使用该手推车。 （黑森州社会法院，2021 年 10 月 13 日的判决，AZ.L 1 KR 65/20）

10.保险公司必须为永久性脱发患者支付真发假发

案例：原告患有全秃，即头上的头发完全脱落，因此有权佩戴假发。患者配戴的是真发假发，比合成假发更耐用。健康保险公司只支付合成假发，并指出合成假发与真发假发几乎无法区分。德累斯顿社会法院裁定，美学在付款中没有发挥作用，唯一重要的是真发假发的佩戴时间是合成假发的两倍。因此，从经济的角度来看，健康保险公司也必须承担这些。 （德累斯顿社会法院，2021 年 2 月 18 日的法院裁决，Az：S 18 KR 304/18）

11. 医保误诊仍需支付治疗费用
案例：一名 66 岁的被保险人患有一种可以用超药品说明书药物治疗的疾病，即该药物基于被批准的使用目的之外的目的使用的药品。健康保险公司通常拒绝这种超药品说明书药物使用，这无可厚非。然而，在相关案例中，发现是诊断错误，而不是治疗错误。事实上，被保险人患有的疾病需要的药物是被批准用于治疗的。保险公司紧接着以药物处方出错为由拒绝支付。然而，黑森州地区法院判处保险公司付款。 （黑森州社会法院，09/10/2020, AZ. L 8 KR 687/18 的决定）


12. 如果保险公司没有及时做出决定，则默认紧肤术被批准

案例：原告在胃绕道手术后，迅速减掉了40公斤，导致手臂、胸部、腹部和大腿的皮瓣下垂。她随即向保险公司申请了紧肤手术。健康保险公司有五周时间处理此类申请。他们也在此期间联系了原告，并推迟了她与健康保险公司的医疗服务的预约。然而，这封信没有署名，也没有负责的干事姓名。这正是海尔布隆社会法院对申请人的批评和同意。 （海尔布隆社会法院，2019 年 11 月 22 日的判决，Az. S 14 KR 3166/18）

13. 健康保险还必须涵盖国外的私人手术

案例：同样在这种情况下，患者希望保险公司报销紧致皮肤的费用，保险公司没有及时拒绝。然后患者在土耳其进行了手术。健康保险公司以手术在国外实施为由拒绝承担费用。联邦社会法院认为健康保险公司的报销无可逃避。无论客户是在国内还是国外进行的手术，都必须付费。 （联邦社会法院，2018 年 9 月 11 日的判决，Az. B 1 KR 1/18 R）

14. 健康保险不支付因恐惧进行的乳房切除术
案例：一位来自不来梅的妇女患有癌症恐惧症，她总是感觉到良性肿块，希望切除乳房，为此承受了相当大的心理压力。下萨克森-不来梅州社会法院否决了这位患者的手术报销申请。他们裁定只需要定期检查良性肿块，而不是移除。切除乳房与此不成比例。 （Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen，2019 年 9 月 4 日判决，Az. L 16 KR 73/19）

15. 缺少指节不是重要障碍
案例：一名航空公司员工在几年前的一次骑马事故后失去了食指的第一个指骨，之后一直戴着带钉子的手指。 当这个假指节不能用后，她向健康保险公司申请做一个新的。征询了MDK专家意见，保险公司发出了拒绝支付的通知。原因是假指不是必需的，没有假指也可以提供所有手指功能。 护指罩足以防止疼痛。 虽然原告辩称，她的手一直是她工作的重心，但还是败诉了。（Sozialgericht Mannheim, Urteil vom 04.04.2019, S 15 KR 3170/17)。

但是黑森州地区社会法院的一个类似案例裁定，如果可以维持或显着改善手功能的必要假指，则是可以接受的。（Az：L 8 KR 477/20）

德国住院附加险，9欧/月享受私保待遇

1年欧洲旅游保险，每天1.7欧元，门诊和住院都能报销

5年国际健康保险，适合外派人员和留学生，每月保费59欧元起

最新推出５年私保到期的后续医疗全险：Care Student

Care Student 图文申请指南

FringeDE

赞！

lotalota

这个系列真的好，造福大家

dtfatdglx

非常感谢 德国热线管理团队 的这些帖子和其他服务。

这个帖子好像是翻译了 focus 杂志的一篇文章。若是，可能应该就来源稍作免责说明。否则，恐有版权纠纷的麻烦。

我不是内行，意见仅供参考。